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针刀松解侧隐窝加注胶原蛋白酶治疗腰椎间盘突出症的临床研究
发布者:    发布时间:2011-02-10   浏览量:2686   

              

目的: 研究观察针刀松解侧隐窝及胶原蛋白酶注射联合治疗腰椎间盘突出症的临床疗效,对其治疗方法、适应症及治疗机理进行探讨。                                    

方法: 采用完全随机抽样法将观察病例分为针刀松解侧隐窝加注胶原蛋白酶治疗组(简称针刀胶原酶组)85例及针刀松解侧隐窝治疗组(简称针刀组)92,对两组临床疗效进行评定。  

结果:针刀胶原酶治疗组治愈69例,好转15,无效1例总有效率为98.82%。针刀组治愈50例好转27例,无效15,总有效率83.6%,两组治愈率比较差异有显著性意义(P0.01)针刀胶原酶组临床疗效优于针刀治疗组(P0.05)。                                 

结论:针刀松解侧隐窝联合胶原蛋白酶注射治疗腰椎间盘突出症的临床疗效优良且近期和远期疗效均优于针刀松解侧隐窝组。                                                       腰椎间盘突出症是临床常见病多发病,是引起腰腿痛的主要原因之一。我们采用针刀松解侧隐窝加胶原酶注射及针刀松解侧隐窝的两种方法,随机治疗腰椎间盘突出症177例,现报告如下。

1  临床资料   

      一般资料  针刀松解侧隐窝加胶原酶组(简称针刀胶原酶组)85例,男53例,女32例,年龄2152岁,平均38.4岁;病程最长6年 ,最短30天;针刀松解侧隐窝组(简称针刀组)92例,男67例,女25例,年龄2162岁,平均38.7岁;病程最长10年 ,最短30天;CT检查显示椎间盘突出:L45节段94例、L5S1节段83例。单节段突出148例。双节段突出29,左侧型78例,右侧型93例,中央型6,突出大小在3~7毫米之间.157例腰椎X片有脊柱代偿性侧弯,病变椎间隙变窄或不对称,相应椎体骨质增生。两组病人在年龄、性别、病程均无显著性差异P0.05)。

选择标准 1.2.1符合国家中医药管理局1994《中医病症诊断疗效标准》腰椎间盘突出症的诊断依据。常有外伤或慢性腰痛史,多发于青壮年;腰痛向一侧或两侧放散至小腿或足背,活动或腹压增加时加重,卧床则减轻。可有脊柱侧弯,腰部活动受限,压痛多在L45L5S1间棘突旁,并放散到患肢。直腿抬高试验阳性,多有小腿前外或后外、足背或足外侧感觉障碍,重症者可超过此范围。L4神经根受压者,膝腱反射减弱,;L5神经根受压者拇趾背伸力减弱,S1神经根受压,跟腱反射减弱或消失。X片检查,可有脊柱侧弯,腰生理弧度消失,病变椎间隙变窄或不对称,相应椎体骨质增生。CT检查是诊断腰椎间盘突出的重要方法,可显示椎间盘突出的部位和程度。

纳入标准:符合上述诊断标准者;年龄性别不限;CT检查确诊为腰椎间盘突出症(L45 L5S1)的病人签署治疗知情同意书。

排除标准:腰椎间盘突出症伴有II度以上腰椎滑脱者;合并骨性椎管狭窄出现神经卡压和马尾神经综合征;侧隐窝骨性狭窄者腰椎结核、肿瘤患者;有严重心脑肝肾等疾病及严重糖尿病患者合并感染者;有严重药物过敏史; 对治疗方法不信任者;孕妇及14岁以下儿童。

2  治疗方法

    针刀胶原酶组  CT室,病人俯卧位,腹部垫20厘米高软枕以使腰弧平直,椎板间隙张开,黄韧带紧张,选好进针部位并加以标记,常规消毒铺巾,局部皮肤2%利多卡因2ml麻醉,选用朱汉章注射针刀2~3号,在L45L5S1棘突间旁1厘米处进针,针刀进入后宜慢并作针尾上下摆动,直至碰到腰椎椎板,经CT定位确认后,用针刀左右上下探查椎板间孔的大小位置,并以椎板上缘或下缘作为骨性标志,依次切开剥离椎板间隙之黄韧带,特别注意外侧角侧隐窝的松解,(如是L5S1可以沿小关节内侧壁直至椎管内椎体后缘,可以进行细小的左右拨动),注入生理盐水5毫升及空气5毫升进行水气造影,进行CT扫描,可清楚显示硬膜囊及神经根。用2%利多卡因3ml加生理盐水2ml进行麻醉试验,观察20分钟,如无脊麻现象发生,注入胶原蛋白酶1200u,出针后压迫针眼2分钟,创口贴护创,嘱病人俯卧位卧床休息4-6小时。针刀组治疗方法同上,不注射胶原酶。

术后调护  针刀胶原酶组治疗后,患者绝对卧床休息3天,根据患者的恢复情况,在床上逐步进行直腿抬高训练和挺腹锻炼腰背肌,每天34次,每次1020分钟。3天后在护腰带保护下逐步下地行走,避免弯腰锻炼。一个月内避免重体力活。针刀组为门诊病人,随治随走。

病人治疗均为一次性治疗后,1个月及一年时进行疗效随访评定。

3 疗效观察  

 疗效评定标准   参照国家中医药管理局1994《中医病症诊断疗效标准》评定。痊愈:腰腿痛消失,直腿抬高试验达70 度以上,能恢复原工作。好转:腰腿痛减轻,腰部活动功能改善。未愈:症状、体征无改善。

疗效评定结果  两组161例,在一次性治疗后1个月,按上述标准随访评定。针刀胶原酶组:治愈69例,好转15,无效1例,总有效率为98.82%。针刀组:治愈50例好转27例,无效15,总有效率83.6%,两组治愈率比较有非常显著性差异(P0.01);总有效率差异有显著性意义(P0.05),提示针刀胶原酶组临床疗效优于针刀治疗组。

一年后按上述标准随访评定:针刀胶原酶组:治愈74例,好转10,无效1例,总治愈率为87.05%。针刀组治愈45例好转32例,无效15,总治愈率为48.91%,两组治愈率比较差异有显著性意义(P0.01),针刀胶原酶组临床远期疗效优于针刀治疗组(P0.05)。

 4 讨论

腰椎间盘突出症引起的腰腿痛的主要机理:目前认为是物理压迫、化学刺激、免疫、瘀血、脊膜神经根高张力等所致,其中涉及到解剖结构、生理病理、生物化学等诸多方面。除了突出的髓核压迫神经根外,髓核破裂释放出的组胺物质所引起的化学炎症能使机体产生强烈的疼痛。这些炎症物质包括糖蛋白、神经肽、磷脂酶、缓激肽、前列腺素及白三烯等神经源性及非神经源性介质,刺激神经根产生疼痛,引起神经组织毛细血管通透性增加组织充血水肿,产生一系列临床症状。在不同的病理条件下临床表现是不同的,如椎间盘退变膨出时常表现为静力平衡的失调,临床以腰痛为主;当椎间盘突出明显压迫神经根时,表现为腰腿痛麻木等症状;而当椎间盘突出炎症反应严重或破裂脱出时疼痛难忍并出现肌肉萎缩及肌力下降。从大量的临床实践中,我们认为腰椎间盘突出症引起的疼痛是由于局部受压迫组织缺血、充血、水肿、代谢产物堆积等引起的无菌性炎症反应、免疫反应,刺激到神经根所致。而麻木则是单纯的机械压迫或炎症后期形成的粘连所致。压迫、炎症、粘连三者相辅相成,互为因果。即机械压迫是本病的先决条件和基本因素,局部组织代谢障碍产生无菌性炎症刺激是致痛的最主要原因,而神经与周围组织的粘连是炎症后期导致的必然结果。因此治疗腰椎间盘突出症引起的疼痛,关键是解除压迫及松解神经根粘连,其次是要清除局部的无菌性炎症,促进血液循环,改善营养障碍。针刀松解侧隐窝加胶原酶组注射治疗腰椎间盘突出症,正是基于这种考虑,用两种不同的治疗方法加以组合,其主要治疗机理有以下几个方面:解除压迫、消除炎症、松解粘连。

    注射用胶原蛋白酶(Collagenase)为上海乔邦医药有限公司生产的国家一类新药。是从溶组织梭状芽孢杆菌的发酵液中提取的一种酶制剂,具有生物作用的专一性,它能在生理PH和温度条件下特异性地水解天然胶原蛋白的三维螺旋结构(人体椎间盘的主要成分即胶原蛋白组织),使其发生断裂被降解为氨基酸而被血浆吸收分解,使突出的椎间盘组织变小乃至消失,其疗效确切已通过了卫生部组织的临床四期试验。众所周知,磷脂酶A2是公认的神经根致炎物质,抑制其活性或使其失活,将能减轻或消除神经根的炎性反应。胶原蛋白酶能明显抑制磷脂酶A2的活性,可明显改善乃至消除致炎物质引起的临床症状。其次它对神经根粘连组织也有一定的溶解作用,不论手术创伤修复后引起的粘连牵拉或压迫的瘢痕组织,或是出血机化物,其主要成分是由不同的亚型胶原蛋白构成的胶原纤维,胶原蛋白酶均可溶解。所以胶原蛋白酶化学溶解术的治疗,可以使病变部位的胶原纤维降解吸收,瘢痕软化缩小,粘连松解,达到缓解对神经根或硬脊膜的压迫或牵拉的治疗目的,具有与手术切除瘢痕松解粘连类似的效果,而且创伤轻微。临床研究表明胶原蛋白酶可以治疗巨大型椎间盘突出和脱出,不适宜治疗髓核钙化及椎管骨性狭窄的病人。针刀医学为我国的原创医学,在治疗软组织损伤方面有着显著的疗效。在治疗腰椎间盘突出症上亦有确切的疗效,针刀松解侧隐窝可以松解椎管外软组织,在脊柱椎板间隙中,以L45L5S1间隙最为宽大,从临床治疗病例的疗效分析,L5S1椎板间隙的松解疗效好于L45,针刀松开侧隐窝黄韧带后,起到椎管的后减压作用,椎管相应扩大,减轻了对硬膜囊,神经根的压迫。腰椎间盘突出症往往伴有侧隐窝狭窄,故针刀深入到侧隐窝,对神经根的刺激,可以改善局部血循,加速病变部位堆积的炎性物质吸收,减轻神经根的炎症水肿,降低神经根的张力。操作要点:高度注意治疗的安全性,针刀治疗时以椎板上下缘为切入点及针刀紧贴小关节内侧壁进入侧隐窝;注射胶原蛋白酶时切勿注入硬膜腔内,以免造成神经损伤,注射胶原蛋白酶时必须经过CT水气造影证实及麻醉试验确认,方可注入。两组腰椎间盘突出症177例,严格按照治疗规范操作,没有发生脊膜穿破、神经根损伤及胶原酶误入硬膜腔内事件。针刀松解侧隐窝与胶原酶联合应用在临床上的疗效优于单一的针刀松解侧隐窝或胶原酶溶解术,其远期疗效会随着髓核物质的逐渐吸收而提高。

5  参考文献

[1] 宋贤武,郑海焕,柳占元等.硬膜外麻醉下正骨复位治疗腰椎间盘突出症〔J.世界中医骨伤科杂志 200024):24.

[2] 宋贤武,柳占元,郑海焕,等.腰椎间盘突出症三种治疗方法分析〔J.中医正骨2005217):26.

[3] 胡有谷.腰椎间盘突出症〔M.第三版. 北京:人民卫生出版社,2005509.

[4] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准.南京:南京大学出版社,1994201-202.

[5] 柳占元.针刀松解侧隐窝治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察〔J.中国针刀医学杂志2006;创刊号:47.

                                                        柳占元

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