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各种微创治疗腰椎间盘突出的方法比较
发布者:宣传科    发布时间:2009-03-26   浏览量:2869   

几十年来,人们对于腰椎病的治疗进行了多方面的尝试,也创造及发明了多种治疗的方法。可分为无创的保守疗法、手术开刀和微创治疗。

保守治疗可以治愈90%的病人,对初次发作或者发作时间短、椎间盘突出较小、对脊髓或神经根压迫比较轻微、症状较轻者效果较好。通常采用药物内服外贴,手法推拿按摩整复,机械的电动各种牵引,局部封闭,骶管麻醉等等。针对不同病情,只要运用得当,都有一定的效果。但是这些保守治疗方法主要是针对腰椎间盘压迫神经根引起的神经根炎对症治疗起效,往往仅能消除或减轻症状,而不能根治腰椎间盘突出,因此有恢复慢,容易复发等不足。对于椎间盘突出物较大、对脊髓和神经有明显压迫的的病例常无能为力,有的治疗方法使用不当甚至能加重病情,应当注意和慎用。

传统的手术开刀,是彻底解决问题的方法,腰椎间盘突出症的外科治疗以往多以开放式摘除椎间盘髓核的开刀手术为主,手术的成功率也比较高,但因手术切口大、剥离组织范围广、凿开骨窗、出血多、不可避免的软组织损伤、骨损伤、脊柱稳定性受破坏、卧床和术后恢复时间较长,以及较为常见的神经粘连等不良反应,而使病人俱怕手术治疗。患者往往不易接受,部分患者因畏惧手术而忍痛生存。因此,众多的医疗工作者和广大的腰腿痛患者渴望能有一种不开刀,创伤少、痛苦小、恢复快、疗效佳,安全,简单的理想方法。

现代外科的重要发展趋势之一是:手术的有限化和微创化。随着医学科技的飞速发展,微创脊柱外科手术的研究已成为当今脊柱外科的热点。二十世纪九十年代以来,国内引进的各种国际微创治疗技术使椎间盘治疗达到了一个新的水平,其创伤微小、安全,逐渐引起广泛的重视。一些微创手术开始广泛应用于临床,如溶核、切吸、椎间盘镜等。目前国内外利用微创手术治疗椎间盘突出症的方法有:

1.胶原酶溶核术:将一种对椎间盘髓核组织有特异性溶解作用的胶原酶注射到椎间盘内或硬膜外腔,使髓核溶解吸收达到盘内减压与治疗目的。国外起始于六十年代。我国从70年代开始应用,2005年通过了卫生部组织的临床4期试验,是一种疗效确切的治疗方法,目前仍在临床广泛应用。目前丽水地区只有我院骨伤科开展此项业务。

2.经皮腰椎间盘切吸术(PLD):在影象监控下,将工作套管直接进入椎间盘内,利用钳夹切割及负压系统取出部分髓核,从而减低盘内压力,使纤维环压力减轻,解除对神经根的压迫。

3.经皮穿刺内镜椎间盘切除术(PED):椎间盘镜分侧路椎间盘镜与后路椎间镜。侧路椎间镜是在切吸的基础上,附加椎间盘镜系统,使切吸在椎间盘镜监测下进行更加安全有效。后路镜则是融合了侧路椎路镜与椎板间小开窗技术的优点,仅在椎间盘病变对应上开一小口,放入椎间镜系统,利用精细手术器械,完成取出病变髓核的过程,达到治疗目的。丽水市中心医院及丽水市人民医院有此相业务。但很少开展。

4:经皮激光腰椎间盘减压术(PLDD):利用激光能量使病变的髓核内空洞化,降低椎间盘内的压力,缓解和消除对坐骨神经或脊神经的压迫而达到治疗的目的。丽水市人民医院有此相业务。

5.臭氧溶核术(PLDD):该疗法采用细针穿刺到椎间盘内,注射少量臭氧气体使髓核组织脱水萎缩,达到使椎间盘减压的目的。主要原理使利用臭氧的瞬间完成的、强大的氧化功能,达到脱水、消炎和镇痛的作用。

6.椎间盘内电热疗法( IDET):用来治疗与纤维环破裂有关的下腰痛。在影像设备监测下,将一根环形金属热电极通过引导针插入纤维环内,通过加热修复受损的纤维环,同时破坏纤维内的超敏神经末梢。这是一种加热去神经化治疗下腰痛的方法。

7.射频消融髓核成型术(NP):将一根射频汽化棒穿刺入髓核内,利用双极射频产生的能量,将射频刀头与组织间的电解转化为等离子体的离子蒸汽层。在椎间盘内切开多个槽道,从而缓解疼痛和减轻椎间盘组织对神经根的刺激。丽水缙云田氏骨伤医院有此项业务。

8.针刀超微创综合疗法:应用小针刀松解小关节囊、黄韧带、侧隐窝、神经根外口,达到后椎管的软组织松解,解除压迫、改善血循、缓解症状。同时配合胶原酶溶解,内外兼治,达到较好的临床疗效。此项治疗项目浙江省唯我院独有。课题《针刀松解侧隐窝加注胶原蛋白酶治疗腰椎间盘突出症的临床规范研究》获浙江省中管局中医药课题立项(2008SA010)资助。

上述几种微创治疗方法或是通过减少髓核体积,间接达到减压的作用、或是通过修补纤维环来达到治疗目的,且伴随者诸多的并发症如出血、感染、椎间隙狭窄、神经损伤发生率较高等。

我们做了各种微创治疗的优缺点客观分析:

一、胶原酶溶核优缺点的分析

胶原酶溶核是采用胶原酶注射选择性溶解髓核内的胶原纤维的一种微创介入疗法,为国内外一致公认的免除开刀治疗腰椎间盘突出的有效手段之一。其创伤小、操作简单、并发症少等特点,曾一度成为治疗椎间盘突出症的首选微创治疗方法,随着治疗研究不断深入,其不足之处也越发明显。这里四点值得重视:

一.穿刺必须正确到位,即必须穿刺到椎间盘内或突出椎间盘周围(穿刺针与突出物接近),这提高了对穿刺技术的要求:

二.胶原酶的浓度必须在突出椎间盘局部达到饱和,才能有效地溶解突出物。如果只将胶原酶注射到硬膜外前后间隙,保证胶原酶在突出物的局部或周围聚集或达到足够的浓度,才能有较好的疗效。

三:胶原酶作为一种蛋白质,只有在适宜的PH值和温度下才能发挥活性,失去这两个基本条件,酶的活性将大部分或完全丧失。

四、另外需要强调的是,由于胶原酶水溶液在常温下不稳定,必须以低温保存,因此胶原酶都是冻干制剂。如果在常温下放置6小时则活性会下降75%。

在治疗精度的选择上,由于胶原酶流动性较强,注射到盘内无法控制或预测其扩散的范围,因此对正常的髓核组织也的损伤。如果剂量或浓度掌握得不够准确,则可能造成大量正常髓核组织的丢失,从而严重影响到脊柱的稳定性。

二、经皮切吸术的优缺点分析

 1975年Hi jidata  首次经皮穿刺椎间盘摘除术后,三十年来,随着介入放射学发展,经皮切吸治疗椎间盘突出的研究也不断取得新成就。不论是从国外引进的椎间盘关节镜还是国内研制的髓核切割气器,对治疗单纯性椎间盘突出者有良好的效果。研究证明,切吸出部分椎间盘髓核组织具有减压、排空、还纳的作用。椎间盘髓核切吸器从侧后方穿通纤维环,并切除部分髓核组织,使椎间隙内的压力减低,压迫外层纤维环的髓核组织减少或消除,突出的髓核组织及外层纤维组织和后纵韧带出随之回缩还纳,从而减轻或解除了对神经根压迫,达到治疗目的。

经皮穿刺椎间盘切吸对于治疗腰椎间盘突出症的疗效是肯定的,与外科手术治疗的效果相类似。由于对适应症掌握不同和检查手段各异,各家报道的成功率自67%-96%不等。最大的优点在于克服了外科手术引起神经根粘连及硬膜外纤维化等所造成的继发性腰腿痛;其次是相对外科手术,经皮切吸对机体创伤小,康复快、操作简便、手术合并发症少。

但是,做为一种微创的治疗手段,经皮切吸术的工作套3mm以上,有的甚至超过6mm。因此用精度较差的X线电视监测穿刺过程的盲目性较大,难以避开重要的血管、神经及脏器。国内外有出现严重并发症的报道,如腰大肌血肿、大血管损伤、神经损伤、腹腔脏器损伤及切吸器断入间盘内等,因此其穿刺的准确性严重依赖CT等精密的影像学设备。同时,由于其大创伤性,增加了病人的痛苦,也大大增加了术后感染的几率。因此,对于一些中小型的医院,这种治疗方法因此难以得到普及。

经皮穿刺椎间盘切吸术的副作用和并发症;

1;术后椎间盘炎;发生率在1%左右。其原因主要是由于创伤较大,而椎间盘组织结构特点及血运差对感染抵抗力弱,加大了感染的可能性;其次手术器械消毒不彻底和无菌操作不严、在非专用X光机房进行操作,室内空气消毒不足,也是其不可忽视的因素。

2;术中出血、神经根、血管及肠道的损伤:与穿刺直径过粗、穿刺手法不熟练有关。

3:脊柱失稳:和髓核组织量丢失有关。

三、经皮穿刺内镜椎间盘切除术(PED)的优缺点分析

自1975年Hi jidata提出皮椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症后,因其适应症较窄,应用范围受大较大限制。20世纪90年代后期发展起来的后路椎间盘镜系统在保持传统手术入路的同时,将手术微创化。该术式入路也由AMD后外侧工作三角区入路改为后侧入路,工作通道的方向改变更为自如,减少了后外侧入路可能所致的神经根、肠管损伤等副作用,而且明显地扩大了手术适应症。此后才逐渐推广应用。

PED最大的优点式是其具有可视性。在髓核摘除、侧隐窝扩大的方法上与开放手术相同,均为直视下手术,可直接摘除髓核,扩大神经根管,与胶原酶注射治疗,经皮穿刺椎间盘切吸术,经皮激光椎间盘减压术等通过对神经根的间隙减压相比,能在直视直接摘除突出的髓核,尤其是游离的髓核,能直接处理侧隐窝狭窄、神经根粘连,在这个方面,PED优与上述术式。

但是PED作为微创手术,去其损伤性远远大于经皮切吸术。PED的工作套管直径一厘米计算,虽然相比传统开发手术创伤小,但相比其他微创方法,后路镜对机体的创伤不亚于开放手术。

1.术后遗留腰痛;较大范围的肌肉创伤及随之引发肌肉萎缩及肌力减弱是引起术后腰背痛的重要原因。

2.术后椎管狭窄、椎管内血肿及椎间盘炎、脊柱失稳、加重神经根炎症及水肿、术后出血、粘连等。PED的创伤较大,止血较其他微创治疗方法更为不易。术后出现神经根炎症的加重及水肿几率大大增加。

3.进入椎管困难、损伤硬膜、损伤椎间小关节、髓核残留 

四 、PLDD的优点分析

激光用于治疗腰椎间盘突出症是继化学溶盘术和经皮椎间盘切除术的又一进展。1984年美国Choy首先提出这一设想,1987年Choy与Ascyher首次报道非内窥镜经皮激光椎间盘减压术的实验和临床应用。在C型臂的透视监测下,把穿刺针刺入颈椎病变的椎间盘中。然后,将光导纤维置入穿刺针里,通过激光的热能将椎间盘髓核汽化,形成了一个空洞,即降低了椎间盘内的压力,改善了神经受压迫的状况。另外,通过激光所产生的生物学热效应辐射到受压迫神经周围,改善了患处的微循环,可以缓解神经症状。

PLDD避免了其他盘内减压手术方法的缺点如明显的软组织损伤、广泛的护理、长时间的护理、以及较大的侵入路径。但是其高昂的治疗费用严重限制了其进一步的应用。PLDD的电极昂贵,并且只能一次性使用,每个电极成本都在数千元。因此其每次的治疗费用都在7000-10000元左右,这对于国内外大部分患者来说是难以承受的。尤其对于一些中小型医院,这种治疗手段难以开展。

五、医用臭氧治疗较椎间盘突出症的优缺点分析

臭氧治疗腰椎间盘突出症是近两年兴起的一种新的治疗方法。臭氧是强氧化剂。它能通过破坏髓核基质中蛋白多糖导致髓核失水萎缩,解除突出髓核对神经根压迫。同时臭氧还能破坏髓核细胞,引起髓核内蛋白多糖生产和分泌减少。此外,实验还证实臭氧可促进炎症过程消散,主要通过以下几个方面,影响细胞因子拮抗和自免抑制细胞因子如IL10和TCGβ1释放,引起抗氧化酶过度表达以中和过量的反应性产物,刺激血管内皮细胞产生没有和PDGF引起血管扩张,从而导致炎症消散,对于术后感染的解决,由于臭氧本身有消毒作用,使感染机会大为减少。

但是臭氧治疗的适用范围较窄,一次性注射不能超过20ml,仅对轻度的椎间盘突出有效,而对于中重度的突出疗效不佳,也不能直接消除压迫神经的髓核组织。一次治疗效果不佳,往往需要2-5次治疗才可以得到较满意的效果。另外注射臭氧后由于盘内压力增加,患者可能出现症状加重。臭氧对于缓解椎间盘突出症状效果较好,但对于治疗椎间盘突出效果则不理想了。

六、椎间盘内电热凝疗法(IDET)的优缺点分析

上述几种微创治疗方法都是盘内减压,对于单纯突出或膨出患者疗效肯定。而对于纤维环的 病损如纤维环破裂、炎性因子如P物质和磷酸酶A2等对于小关节囊、后纵韧带以及纤维环表面的细小神经或神经末梢的刺激引起的腰腿痛疗效欠佳。因此,受关节内窥镜射频治疗技术的启发,1997年Saal提出应用热能来修复并重建缺损的纤维环,即椎间盘内电热疗法(Intradiscal电热的治疗IDET)。

IDET的具体操作方法为:在X光监视下,把一条金属热电极(Spinc Cath)插入撕裂的椎间盘内,在斜位X光监视下,把一条引导针插入到椎间盘的后方,再用前后位和侧位X光确认针尖的位置,针尖位置确定后,将热电极通过引导针插入纤维环,通过热作用进行治疗。

TDET治疗对患者的选择性较高。如病人有明显椎间盘突出或椎管狭窄,并伴有神经根刺激症状,IDET疗效不佳;椎间盘高度低于正常相邻椎间盘50%或椎间盘造影发现裂程度过度于严重,IDET的疗效也不好;如病人年龄高于50岁,由于椎间盘的修复能力下降,IDET的成功率也不高。

尽管IDET曾风行一时,但是有研究表明,IDET的临床效果不尽人意,即使是肯定这一技术的报告也称;长期来看,只有54%的患者腰痛减轻,而免除行融合术的只有20%。最近的一篇报告,称一组患者术后1年随访,50%的患者对治疗效果不满意。分析这可能和IDET的穿刺难度有关。IDET是环形电极,理想的穿刺效果应该是电极沿着纤维环内缘盘旋而行,但实际操作中能否完全做到,和医生的穿刺技术以及阅片能力有很大关联。

另外,每次行IDET治疗都需要新电极,如同时做多个椎间盘IDET治疗,则每个椎间盘都必须使用新的电极,因为电极一次使用后常会出现折痕,反复使用会造成电极在椎间盘内导向和放置困难,甚至断裂。因此其治疗费用较为昂贵,医生加之治疗效果不尽如人意,多数学者对于其应用持悲观态度,认为IDET有可能在不久的将来当独立客观的研究被完成后,而遭到淘汰。

七、射频消融髓核成型术(NP)的优缺点分析

射频消融髓核成型术又称为低温等离子消融术,这是近两年在发展并用于临床的一种新的治疗椎间盘突出的方法。同上述微创治疗方法相比,NP在各个方面都做到了一定的改进,如穿刺针的直径变小、热损伤范围变少、治疗温度低等。但是在治疗范围上依然进步不大,如对于单纯性下腰痛的患者,症状主要来源于对神经末梢9(窦椎神经)产生刺激。而NP不能对这一病理变化(纤维环的破裂、内生的神经末梢)直接产生作用,因此疼痛缓解可能不明显。对于突出较大、压迫较重、或突出的髓核被纤维环所嵌顿,NP就很难产生作用,疗效也较差或根本无效。同理,对于明显中央型突出,NP也较难对其突出部位产生作用,疗效也相对较差。

其次,同PLDD、IDET一样,NP的手术费用十分昂贵,这是由于其治疗电极也是一次性使用,每支电极的价格在数千元。在中小医院,该治疗方法依然难以普及。

无论是盘内减压治疗腰椎间盘突出、还是IDET,都不可避免的有其治疗的局限性,如创伤大、安全性能有待提升、治疗的选择性差等。与以上微创方法不同的是,射频热凝靶点治疗是直接靶突出部分的髓核变性,凝固,收缩减小体积,解除压迫,很少伤及正常的髓核组织,同时直接阻断了髓核液中糖蛋白和B蛋白的释放,温热效应对损伤的纤维环神经根水肿,椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用,治疗后症状立即消失或减轻。射频靶点热凝治疗技术是国内外已有的经皮椎间盘内射频热凝技术(PIRFT)基础上改进发展出来的最新椎间盘突出症射频治疗微创技术。它相对其他微创疗法有很多优势,如适应症宽、损伤极小、安全性更高更小、有效性更高、风险更低、治疗和住院时间更短等。

 

                            

                                      (骨伤科)

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