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2016年丽水市城乡居民基本医疗保险就医、报销须知
发布者:医保科    发布时间:2016-01-27   浏览量:2915   
   

一、报销范围:凡参加丽水市城乡居民医疗保险人员按规定在定点医疗机构住院(包括门诊特殊病种)发生的医疗费用以及在参保地定点医疗机构发生的普通门诊费用可按规定比例予以报销。应由工伤、公共卫生、第三人承担责任、以及出国、出境期间发生的医疗费用不属于城乡居民医疗保险报销范围。城乡居民医疗保险药品、诊疗服务及医用材料的使用按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》以及大病保险特殊药品的相关规定执行。

     二、医疗费报销标准:

   (一)普通门诊报销标准:参加城乡居民医疗保险的人员,凭社保卡(医保卡)在参保地定点医疗机构普通门诊发生的符合规定的医疗费用,在社区卫生服务机构(包括乡镇卫生、实行一体化管理的村卫生室)800元以下部分报销30%,800元以上部分报销50%;在参保地其他定点医疗医疗机构报销10%,其中在等级医疗机构800元以上部分报销50%;参保人员在基层医疗机构及公立医院的一般诊疗费报销70%,一个结算年度最高支付限额500元。在非参保地定点医疗机构发生的普通门诊费用基金不予支付。

(二)住院和特殊病种报销标准

1.起付标准:城乡居民医保基金支付设最低起付标准,一个参保年内只收一次起付标准,多次住院的,按最高等级医疗机构标准计算。社区卫生服务机构400元,一级医院和二级医院600元,三级医院1000元。特殊病种门诊起付标准为1000元,住院和门诊特殊病种共用起付标准。

2.基本医疗保险:在符合报销范围内的医疗费,起付标准以上部分,在社区卫生服务机构、一级医院和二级医院、三级医院分别报销80%、75%、70%。年度最高支付10万元。

    3.高额补充医疗保险:参保人员住院和特殊病种门诊年度符合基本医疗保险政策规定的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分,由城乡居民高额补充医疗保险按70%的比例支付,年度最高支付限额为5万元。

 4.大病医疗保险:一个基本医疗保险结算年度内,参保人员住院和特殊病种门诊发生的符合医疗保险政策规定的医疗费用,由基本医疗保险、高额补充医疗保险报销后,其个人累计负担超过2万元的部分,由大病保险基金按55%的比例予以支付,年度最高支付限额为20万元。

大病保险特殊药品报销规定:15种大病保险特殊药品按规定纳入大病保险报销基数,按上款标准比例报销。

5.特殊病种报销待遇:参保人员患规定特殊病种(恶性肿瘤、器官移植后抗排异治疗、器官功能衰竭症、脑血管意外、高血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、血友病、重性精神障碍性疾病、系统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎、帕金森病、肺结核、儿童孤独症、完全性生长激素缺乏症),经参保地社保经办机构核准达到特殊病种审核条件的,符合规定的门诊医疗费用纳入住院费用管理。起付标准为1000元,统筹基金支付比例为70%。参保人员住院和特殊病种门诊共用最高支付限额。

待遇标准水平

基本医疗待遇

高额补充医疗

大病医疗保险

待遇分类

起付标准

报销比例

年度最高额度

报销比例

年度最高额度

报销比例

年度最高额度

住院

社区卫生

400

起付线以上80%

10万元

70%

5万元

55%

20万元

一、二级

600

起付线以上75%

三级

1000

起付线以上70%

门诊特殊病种

1000元(与住院共用起付线)

按70%比例报销

门诊统筹

在社区卫生服务机构(包括卫生院、一体化村卫生室)800元以下报销30%,800元以上报销50%,在其他定点医疗机构报销10%,其中在等级医疗机构800元以上部分报销50%;一般诊查费报销70%,年度最支付限额500元。

    三、异地就医和报销规定:参保人员因病情需要在参保地以外定点医疗机构住院(包括特殊病种门诊)治疗的,应当先由个人自理规定的比例后,再按在三级医疗机构就医的待遇标准支付。具体比例为:县外市内的10%;市外省内的15%;省外境内的25%。

参保人员凭社会保障卡及医保专用病历可在全省范围内取得联网结算资质的定点医疗机构住院实时刷卡结算。

参保人员在定点医疗机构住院(包括特殊病种门诊)产生的符合规定的未经刷卡结算的医疗费用,应及时向参保地经办机构申请待遇支付,次年6月30日后,经办机构不再受理上年度医疗费用的报销申请。 

 四、报销程序:

 1.参保人员在定点医疗机构治疗发生的医疗费用,其应由个人支付的医疗费由定点医疗机构与参保人员直接结算,应由统筹基金支付的医疗费,由定点医疗机构与社保经办机构直接结算。

     2.其他未直接刷卡结算住院(含特殊病种)人员(包括长期外出务工、经商、探亲、出差、外地定居),须持定点医疗单位的有效发票、医院等级证明、出院小结、住院医疗费用汇总清单、身份证(户口簿)、社会保障卡及银行存折到参保地社保经办机构审核后按规定比例予以报销。

五、咨询电话:社会保险热线电话:12333;市本级:2220237;莲都:2621995;青田:6506070;缙云:3145518;龙泉:7126560;遂昌:8123080;松阳:8068363;云和:5121657;景宁:5084544;庆元:6050110 ;                    

                   

                                               丽水市社会保险事业管理局    

    2016年1月

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