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2016年丽水市职工基本医疗保险就医、报销须知
发布者:医保科    发布时间:2016-01-27   浏览量:2953   
    

一、报销范围:凡参加丽水市城镇职工基本医疗保险人员在待遇享受期内按规定在定点医疗机构住院(包括门诊特殊病种)、普通门诊发生的医疗费用可按规定比例予以报销。应由工伤、公共卫生、第三人承担责任、以及出国、出境期间发生的医疗费用不属于城镇职工基本医疗保险报销范围。城镇职工基本医疗保险的药品、诊疗服务及医用材料的使用按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》以及大病保险特殊药品的相关规定执行。

  二、医疗费报销标准:

   (一)普通门诊报销标准:参加城镇职工基本医疗保险的人员,凭社保卡在定点单位普通门诊发生的符合规定的医疗费用,在社区卫生服务机构(包括乡镇卫生、实行一体化管理的村卫生室)400元以下部分报销30%,400元以上部分报销40%;在其他定点单位报销400元以下部分报销20%,400元以上部分报销30%;一个结算年度最高支付限额1000元

(二)住院和特殊病种报销标准

1.起付标准:职工医保基金支付设最低起付标准,一个参保年内只收一次起付标准,多次住院的,按最高等级医疗机构标准计算。社区卫生服务机构400元,一级医院和二级医院600元,三级医院1000元。特殊病种门诊起付标准为1000元,住院和门诊特殊病种共用起付标准。

2.基本医疗保险:在符合报销范围内的医疗费,起付标准以上在60000元以下部分,在职人员在社区卫生服务机构、一级医院和二级医院、三级医院分别报销89%、86%、83%;退休人员分别为92%、89%、86%,60000元以上部分在职人员分别为92%、89%、86%,退休人员分别为报销95%、92%、89%;年度最高支付13万元。

    3.高额补充医疗保险:参保人员住院和特殊病种门诊年度符合基本医疗保险政策规定的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分,由职工医保高额补充医疗保险按90%的比例支付,年度最高支付限额为15万元。

 4.大病医疗保险:一个基本医疗保险结算年度内,参保人员住院和特殊病种门诊发生的符合医疗保险政策规定的医疗费用,由基本医疗保险、高额补充医疗保险报销后,其个人累计负担超过2万元的部分,由大病保险基金按55%的比例予以支付,年度最高支付限额为20万元。

 大病保险特殊药品报销规定:享受公务员医疗补助的人员,15种特药20%自理后按住院公务员医疗补助标准报销;未享受公务员医疗补助的参保人员,15种特药按规定纳入大病保险报销基数,按上款标准比例报销。

5.特殊病种报销待遇:参保人员患特殊病种(恶性肿瘤、器官移植后抗排异治疗、器官功能衰竭症、脑血管意外、高血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、血友病、重性精神障碍性疾病、系统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎、帕金森病、肺结核、儿童孤独症、完全性生长激素缺乏症),经参保地社保经办机构核准达到特殊病种审核条件的,符合规定的门诊医疗费用纳入住院费用管理。起付标准为1000元,在60000元以下部分由统筹基金支付86%,60000元以上部分报销89%。参保人员住院和特殊病种门诊共用最高支付限额。

待遇标准水平

基本医疗待遇

高额补充医疗

大病医疗保险

待遇分类

机构等级

起付标准

6万元以下部分

6万元以上部分

年度最高额度

报销比例

年度最高额度

报销比例

年度最高额度

在职

退休

在职

退休

住院

社区

400

89%

92%

92%

95%

13万

90%

15万元

55%

20万元

一、二

600

86%

89%

89%

92%

三级

1000

83%

86%

86%

89%

门诊特殊病种

1000元(与住院共用起付线)

6万元以下86%,6万元以上部分89%报销

门诊

未建立个人账户的参保人员,在社区卫生服务机构和其他门诊统筹定点单位发生的门诊医疗费用,400元(含)以下部分统筹基金支付比例分别为30%和20%,400元以上部分统筹基金支付比例分别为40%和30%,最高支付限额1000元。

建立个人账户(含定额门诊医疗费用)参保人员的门诊医疗费,先由个人账户支付,超过个人账户当年额度的,超过部分由统筹基金按前款规定支付。

    三、异地就医和报销规定:参保人员因病情需要在市外定点单位就医(包括特殊病种门诊)治疗的,应当先由个人自理规定的比例后,再按在三级医疗机构就医的待遇标准支付。具体比例为:市外省内的10%;省外境内的20%。

参保人员凭社会保障卡及医保专用病历可在全省范围内取得联网结算资质的定点单位就医实时刷卡结算。

参保人员在定点单位就医(包括特殊病种门诊)产生的符合规定的未经刷卡结算的医疗费用,应及时向参保地经办机构申请待遇支付。

 四、报销程序:

 1.参保人员在定点单位治疗发生的医疗费用,其应由个人支付的医疗费由定点单位与参保人员直接结算,应由统筹基金支付的医疗费,由定点单位与社保经办机构直接结算。

     2.其他未直接刷卡结算就医(含特殊病种、门诊)人员(包括长期外出务工、经商、探亲、出差、外地定居),须持定点医疗单位的有效发票、医院等级证明、出院小结、住院医疗费用汇总清单、身份证(户口簿)、社会保障卡及银行存折到参保地社保经办机构审核后按规定比例予以报销。

五、咨询电话:社会保险热线电话:12333。 市本级:2220237;莲都:2621995;

青田:6506070;缙云:3145518;龙泉:7126560;遂昌:8123080;松阳:8068363;云和:5121657;景宁:5084544;庆元:6050110 。                                       

                            

                                                                                                    市社保局                                      

      2016年1月

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