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2016丽水市职工医保参保人员住院须知
发布者:医保科    发布时间:2016-01-27   浏览量:3179   
       一、入院手续

职工参保人员入院或出院必须持社会保障卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人预交医疗费一般为2000元,住院过程中根据实际费用情况续交,出院结账后多还少补。

未办理住院登记手续前发生的医疗费不得纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的,应在入院后次日(节假日顺延)凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续,超过时限的,医疗费自负。

请您在住院期间,妥善保管好您的社会保障卡,并配合医院医保管理人员及我局工作人员对您的就医身份进行核实。

二、支付范围

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:1.应当工伤保险基金支付的;2.应当由第三人负担的;3.应当由公共卫生负担的;4.在境外就医的。

参保人员的就医待遇,需遵循《浙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》及其它医保政策的相关要求,不符合目录要求及医保政策规定的费用,不纳入医保支付。

三、非正常疾病就医

参保人因外伤等原因造成的非正常疾病就医,应向接诊医师如实描述疾病发生情况,医院会向您发放《调查表》,请按表格要求完整填写进行非正常疾病申报,并配合医院医保科及我局工作人员对患病原因进行调查。

四、待遇标准

                        丽水市职工医保住院待遇一览表                  (单位:元)

各项待遇

统筹基金

高额补充基金

大病保险基金

最高支付限额汇总

起付标准

6万元以下费用

6万元以上费用

支付限额

起付标准

报销比例

支付限额

费用范围

起付标准

报销比例

支付限额

医疗机构等级

在职

退休

在职

退休

13万

统筹基金支付限额(13万)以上的医疗费用

90%

15

住院、特殊病种

个人累计负担超过 万元

55%

20

48

社区卫生医疗机构

400

89%

92%

92%

95%

二级以下医疗机构

600

86%

89%

89%

92%

三  级  医  院

1000

83%

86%

86%

89%

年度内参保人员按所住医疗机构的最高级别计算起付标准,在一个基本医疗结算年度内,多次住院的医疗费累计计算。

以上各项待遇,按医保政策范围内费用计算

政策范围内费用=医疗总费用—自理费用—自费费用

享受公务员医疗补助待遇的参保人员,补助待遇标准具体可向参保地经办机构咨询。

五、个人帐户的使用

 建立个人帐户的参保人员,因疾病住院时,以下费用将从个人帐户余额划转(相当于抵扣您所需支付的部分现金):

(1)起付标准费用(2)自理费用(3)政策范围内自付费用(4)超出限定支付范围的费用;

     可纳入历年个人账户支付:(1)使用药准字的目录外药品;(2)符合浙江省物价收费而非医保服务项目目录内的诊疗项目和医用材料;(3已纳入药典管理或具备地方炮制规范,但不符合基本医疗保险支付范围的已配伍组方中药饮片;

个人帐户在住院期间划转使用后,如您在门诊就医时发现个人帐户余额不足需现金支付的,请您务必仍使用社会保障卡结算,医保结算系统将累计您的就医结算数据,以免影响你的门诊待遇。

六、转院转诊的相关政策

参保人员因病情需要,在市外省内当地定点医疗机构就医时,符合职工医保政策规定的医疗费用,先由个人自付10%后再由统筹基金按参保地三级医疗机构的标准支付;在省外境内当地定点医疗机构住院的先由个人自付20%后,再由统筹基金按参保地三级医疗机构的标准支付。

转院和转诊的相关程序,按卫生部门的规定执行。

七、参保人员住院期间使用药品及诊疗项目和医用材料,按照浙江省统一的基本医疗保险目录执行。未列入我省医保目录的项目皆需自费结算。

目录内药品、诊疗项目和医用材料分甲、乙两类,甲类完全纳入医保待遇计算,乙类需先由参保人个人自理一定比例后再纳入医保待遇计算。

医师根据病情需要,给您使用乙类或需自费结算的药品、诊疗项目、医用材料时,会事先向您或您的家人书面告知并征求意见,您可以根据医师的建议和本人的实际承受能力决定是否使用。

八、参保人员的普通住院床位费按不超过43/天标准执行,超过标准的住院床位费由参保人员自负。监护病房(ICUCCU)、层流病房、伤病房的住院床位费由本人自负规定的比例后,再按标准从医保基金支付。

九、患恶性肿瘤晚期,及因实际困难确需住院治疗而无法收治的瘫痪病人,经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意,报参保地社保机构批准后可设立家庭病床。

十、参保人员不得指定开药,不得挂床住院,凡发现有挂床住院现象的,从发现之日起医疗费用自负。

十一、参保人员住院期间,医院将向您提供每日的医疗费用明细清单,如未向您提供费用明细清单或您对医疗费用明细情况有疑问的,可及时向定点医疗机医保科反映,要求查明情况,经核实后,确属不合理的费用按规定退回。

如您需了解相关医保政策或有就医管理方面的疑问的,可向医院医保科咨询,咨询电话:12333

如果您对医院的医疗保险管理服务不满意的,您可拨打社保局电话进行投诉,投诉电话:2225208

                                                 

                                               丽水市社会保险事业管理局    

    2016年1月

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